-- 修正要介護認定調査票による生活機能メイン項目評価 --

   ■　生活機能サマリーのメイン項目23項目をICF準拠で評価するための質問票です． 要介護認定調査票に準拠しています．
(要介護認定調査票については https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11901000-Koyoukintoujidoukateikyoku-Soumuka/0000127894.pdf を参照ください．)

 
   まずは施設名，記載日と記載者の情報をお願いします．  
   施設名     
   記載日      年  月   日    ← (半角数字で入力ください)
   記載者の職種       記載者番号     (貴院で個人毎付番ください)
 
   評価を受けた方の情報：
   ID         (貴施設で付番したIDを記載ください) 
   年齢        歳　 ← (半角数字で)       性別       男    女    不詳ないし答えない
   診断     （←主要な診断名を記載ください）
    項目に該当するものがない場合，詳細不詳の場合は， 各欄の最後にある NA (not applicable or not availale) を選択してください．
   1-3, 2-1等の冒頭番号は要介護認定調査票の項目番号です． ただし※のついているものについては評価内容ないし基準の記載を修正しています．
   また，黄色帯の評価項目は，もともとの要介護認定調査票にはない項目です．
   1-3  寝返りについて，あてはまるのはどれですか．
   1 つかまらないで出来る    2 何かにつかまれば出来る    3 出来ない    NA
   1-4  起き上がりについて，あてはまるのはどれですか．
   1 つかまらないで出来る    2 何かにつかまれば出来る    3 出来ない    NA
   1-5  坐位保持について，あてはまるのはどれですか．
   1 出来る    2 自分の手で支えれば出来る    3 支えてもらえば出来る    4 出来ない    NA
   1-6  両足での立位保持について，あてはまるのはどれですか．
   1 支えなしで出来る    2 何か支えがあれば出来る    3 出来ない    NA
   1-7  歩行について，あてはまるのはどれですか．※
   1 補助具なしで自立歩行    2 補助具ありで自立歩行    3 歩行に介助を要する
   4 介助でぎりぎり歩ける    5 歩けない    NA
   1-8  立ち上がりについて，あてはまるのはどれですか．
   1 つかまらないで出来る    2 何かにつかまれば出来る    3 出来ない    NA
   1-10  洗身について，あてはまるのはどれですか．※
   1 介助されていない    2 滑り止めや手すり使用    3 軽介助    4 中等度以上の介助   
   5 全介助    NA
   1-11  爪切りについて，あてはまるのはどれですか．
   1 介助されていない    2 一部介助    3 全介助    NA
   1-12  視力について，あてはまるのはどれですか．※
   1 （矯正視力）正常    2 日常生活に支障なし    3 矯正視力をもっても視認にある程度介助を要する
   4 視認にかなりの制限    5 ほぼ見えない，あるいは全く見えない    NA
   1-13  聴力について，あてはまるのはどれですか．※
   1 （ほぼ）正常聴力    2 補聴器を使って正常コミュニケーション    3 補聴器を使ってもやや疎通困難
   4 単純な明快内容なら伝わる    5 聞こえない・手話ないし筆談    NA
   1-14   疼痛による生活制限について，あてはまるのはどれですか． 　　　
   1 痛みによる制限はない    2 鎮痛剤でほぼ普通に生活    3 薬を使っても痛みである程度制限が出る
   4 痛みでかなり活動制限    5 痛みのためほぼ動けない    NA
   2-1  移乗について，あてはまるのはどれですか．
   1 介助されていない    2 見守り等    3 一部介助    4 全介助    NA
   2-2  車椅子移動について，あてはまるのはどれですか． ※
   1 車椅子自由移動    2 ほぼ不自由なく    3 室内でなんとか    4 車椅子坐位ようやく    5 坐位保持できない    NA
   2-25   階段昇降について，あてはまるのはどれですか． 　　　
   1 補助具使用なしで昇降10段    2 杖・手すり補助で介助なく階段昇降10段    3 10段程度介助者の支えで
   4 数段まで介助でようやく    5 出来ない    NA
   2-3  えん下について，あてはまるのはどれですか． ※
   1 できる    2 見守り・とろみ刻み食準備等    3 できない    NA
   2-4  食事摂取について，あてはまるのはどれですか． ※
   1 介助されていない    2 見守り・介助食器等    3 一部介助    4 全介助    5 食事摂取していない    NA
   2-5  排尿について，あてはまるのはどれですか． ※
   1 介助されていない    2 時間を要する，時に失敗    3 トイレ後始末介助・オムツ併用    4 ほとんどオムツ
   5 導尿，尿失禁    NA
   2-6  排便について，あてはまるのはどれですか． ※
   1 介助されていない    2 時間を要する・オムツを自分で処理    3 トイレ後始末介助・オムツ併用
   4 ほとんどオムツ    5 便失禁    NA
   2-7  口腔清潔について，あてはまるのはどれですか．
   1 介助されていない    2 一部介助    3 全介助    NA
   2-8  洗顔について，あてはまるのはどれですか．
   1 介助されていない    2 一部介助    3 全介助    NA
   2-9  整髪について，あてはまるのはどれですか．
   1 介助されていない    2 一部介助    3 全介助    NA
   2-10  上衣の着脱について，あてはまるのはどれですか． ※
   1 介助されていない    2 時間がかかる・見守り等    3 準備整頓手伝い    4 ボタンかけができず    5 全介助    NA
   2-11  ズボン等の着脱について，あてはまるのはどれですか． ※
   1 介助されていない    2 時間がかかる・見守り等    3 準備整頓手伝い    4 靴下・靴着脱に介助    5 全介助    NA
   3-1  自分の思いや気持ちを言葉に出せますか． ※
   1 複雑/抽象的な内容も言える    2 複雑な内容はやや困難    3 単純な表出に限定
   4 単純な内容の表出も困難    5 言語表出できない    NA
   3-2  日常生活に必要な事項の記憶についてはどうですか． ※
   1 自力で想起，生活できる    2 なんとか自力でできる    3 部分的に介助を要する
   4 ほぼ助けを要する    5 記憶定着できない    NA
   3-3  生年月日や年齢を銘記していますか．※
   1 銘記している    2 銘記していない   NA
   3-4  短期記憶(面接調査の直前に何をしていたか思い出す)についてはどうですか．
   1 できる    2 できない    NA
   3-5  自分の名前を銘記していますか．※
   1 銘記している   2 銘記していない    NA
   3-6  今の季節を理解することについてはどうですか．
   1 できる    2 できない    NA
   3-7  場所の理解(自分がいる場所)についてはどうですか．※
   1 できる    2 できない    NA
   3-75  人の言うことに対する理解について当てはまるのはどれですか． 　
   1 複雑/抽象的な内容もわかる    2 複雑な内容はやや困難    3 単純な内容に限定
   4 かみ砕いた問いかけが必要    5 全く出来ない    NA
   3-9  外出すると戻れないことがありますか．
   1 ない    2 ときどきある    3 よくある    NA
   4-00   感情のコントロールについてはどうですか． 　
   1 感情制御ができる    2 ほぼコントロールできる    3 時に感情が抑制できない
   4 しばしば興奮や泣き出すことがある    5 感情失禁が常態    NA
   4-05   日常的な人との交流についてはどうですか． 　
   1 挨拶，相手の感情の斟酌が出来る．友好的    2 無難に交流できる    3 時に怒りや暴言，無視
   4 しばしば非協力，無視，暴言，感情失禁    5 日常的な人との交流ができない    NA
   4-12  ひどい物忘れについてはどうですか．
   1 ない    2 ときどきある    3 よくある    NA
   4-15  話がまとまらず，会話にならないことについてはどうですか．
   1 ない    2 ときどきある    3 よくある    NA
   5-0  意欲的に日常生活に取り組んでいるかについてはどうですか． 　
   1 意欲的    2 軽度の励ましが必要    3 しばしば促しをしないと行動しない
   4 促してもなかなか取り組まない    5 全く意欲がない    NA
   5-1  薬の内服についてはどうですか．
   1 介助されていない    2 一部介助    3 全介助    NA
   5-2  金銭の管理についてはどうですか．
   1 介助されていない    2 一部介助    3 全介助    NA
   5-3  日常生活での課題解決についてはどうですか． ※
   1 金銭や時間の管理，整理整頓などを独力で    2 ほぼ出来るが要領がよくない    3 手助けを要する
   4 かなりの援助を要する    5 全的な援助を要する    NA
   5-4  集団への不適応についてはどうですか．
   1 ない    2 ときどきある    3 よくある    NA
   5-5  買い物についてはどうですか．
   1 介助されていない    2 見守り等    3 一部介助    4 全介助    NA
   5-6  単純な調理についてはどうですか．
   1 介助されていない    2 見守り等    3 一部介助    4 全介助    NA
   5-7  仕事・学校 (VA43.0 -- 仕事はd850 学校はd820)
   1 公的社会活動に参加    2 サポートを受けつつ参加    3 サポートを受けつつ時に参加
   4 サポートを受けつつまれに参加    5 参加できない    NA
   5-8  趣味・レクリエーション・サークル (VA50 -- d920)
   1 自力で参加    2 サポートを受けつつ参加    3 サポートを受けつつ時に参加
   4 サポートを受けつつまれに参加    5 参加できない    NA